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indicazioni
a cura di Pietro Forestieri - Aggiornato al settembre 2006

La pietra miliare delle linee guida internazionali per la terapia chirurgica dell’obesità è rappresentata dalla Consensus Development Conference del National Institutes of Health (1991). In questa furono stabiliti i seguenti criteri:
la chirurgia può essere presa in considerazione solo in pazienti opportunamente informati e motivati, in cui il rischio operatorio è accettabile e dopo il fallimento di programmi integrati di trattamenti non chirurgici (dieta, esercizio fisico, terapie comportamentali);
i candidati potenziali sono i pazienti con un BMI superiore a 40;
altre possibili indicazioni sono i pazienti con un BMI tra 35 e 40 che hanno comorbidità ad alto rischio o problemi fisici che interferiscono con una normale qualità della vita;
i pazienti devono essere capaci di partecipare ai programmi di trattamento e di follow-up a lungo termine.
In questa Consensus non venne fornita alcuna raccomandazione per gli adolescenti per l’assenza di studi sufficienti.
Nel corso di questi ultimi anni le linee guida sono sostanzialmente rimaste invariate, fatte salve le eccezioni relative all’età, sia in termini di riduzione, al di sotto dei canonici 18 anni, sia in termini di incremento, in linea di massima fino all’età di 60 anni (dai dati del Registro Nazionale della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità si evince che solo circa il 2% dei pazienti operati ha un’età variabile dai 60 ai 65 anni e solo circa lo 0,5% un’età superiore ai 65 anni).
Il merito sostanziale ed incontrovertibile delle prime linee guida è stato l’introduzione di un criterio di BMI minimo (superiore a 40 o tra 35 e 40 in presenza di almeno una comorbidità, correlata all’obesità e suscettibile di miglioramento o guarigione per la perdita di peso), al di sotto del quale la terapia chirurgica non avrebbe dovuto essere presa in considerazione.
Questo criterio enunciato nel 1991 dalla National Institutes of Health Consensus (NIH), è stato più volte ribadito: nel 1995 e nel 1997 dalla International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO), nel 1997 dall’American Society of Bariatric Surgery (ASBS), nel 2000 dalla Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), nel 2000 dalla IFSO, nel 2002 dall’American Gastroenterological Association (AGA), nel 2004 dalla Consensus dell’ASBS, nel 2005 dall’European Association of Endoscopic Surgeons (EAES). Criteri leggermente più restrittivi (BMI sempre superiore a 40) sono suggeriti nel 2001 dall’American College of Preventive Medicine (ACPM), nel 2005 (con almeno una comorbidità) e nel 2006 (anche senza comorbidità) dall’American College of Physicians (ACP). Viceversa, l’ASBS, nel 2004, e l’EAES, nel 2005, avanzano la possibilità che, per casi selezionati e solo in trial controllati randomizzati, possa prendersi in considerazione la terapia chirurgica anche in pazienti con un BMI compreso tra 30 e 35.
L’ASBS, nel 1997, sottolinea, ulteriormente, la necessità che il paziente sia ben informato, motivato e che abbia un rischio operatorio accettabile.
L’IFSO, nel 2000, raccomanda di accertare la capacità del paziente a sottoporsi ai dovuti programmi di follow-up.
L’EAES, nel 2005, suggerisce, ancora una volta, come non sia possibile fissare un’età limite, quantunque sembri ragionevole il limite dei 60 anni nella massima parte dei casi.
Si sono, di fatto, del tutto recentemente (Atene, 22-24 Settembre 2006) conclusi i lavori del Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG), una Commissione congiunta IFSO - EASO (European Association for the Study of Obesity) composta da Basdevant (F), Fried (CZ), Greve (NL), Hainer (CZ), Horber (CH), Mathus-Vliegen (NL), Scopinaro (I), Steffen (CH) e Tsigos (GR), che ha elaborato una serie di “recommendations”, relative alle indicazioni, alle controindicazioni, alla valutazione preoperatoria, al trattamento preoperatorio, alle tecniche chirurgiche, al follow-up, ecc. E’ presumibile e sperabile che questo documento sarà discusso con l’ASBS e con l’ACS (American College of Surgeons) per concordare, unanimemente, delle vere e proprie “guidelines” mondiali. Per quanto concerne, più specificamente, i lavori di questa Commissione circa le indicazioni alla chirurgia bariatrica, vengono riconfermati i limiti relativi al BMI (40 o 35 con comorbidità gravi) ed all’età (18-60 anni). Viene specificato, però, che il BMI di riferimento è quello iniziale, nel senso che un calo ponderale ottenuto con un trattamento preoperatorio non rappresenta una controindicazione alla chirurgia bariatrica prevista, anche se il BMI raggiunto è inferiore a quelli accennati, e che la chirurgia bariatrica è altrettanto indicata nei pazienti che hanno avuto un sostanziale calo ponderale in seguito al trattamento conservativo ma che abbiano iniziato a riprendere peso. In buona sostanza, il BMI minimo per essere candidabile alla chirurgia bariatrica non è tanto quello attuale, quanto il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica. Nei pazienti anziani e nei pazienti ad alto rischio è indispensabile una valutazione estremamente dettagliata del singolo caso (aumentato rischio operatorio, costi/benefici non definibili, qualità della vita, ecc.). Le controindicazioni specifiche alla chirurgia bariatrica elaborate dalla suddetta Commissione sono le seguenti:
assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up;
disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra dedicato;
alcolismo e tossicodipendenza;
malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.
Anche da questa Commissione viene ulteriormente sottolineata l’opportunità che la chirurgia bariatrica nei pazienti adolescenti avvenga attraverso un approccio meticoloso ed interdisciplinare.
Per quanto riguarda il limite inferiore di età dobbiamo riferirci a quanto stabilito nel 2003 dall’International Pediatric Endosurgery Group (IPEG) e nel 2004 dall’American Academy of Pediatrics:
BMI > 40 ed almeno una comorbidità grave (diabete mellito II, sindrome delle apnee notturne, pseudotumor cerebri);
BMI > 50 ed almeno una comorbidità minore;
BMI inferiori a quelli suindicati solo in caso di comorbidità a rischio di vita ed in casi particolari (grado di evidenza D);
prossimità alla statura adulta o maturazione scheletrica raggiunta. Il limite di 13 anni per le donne e 15 per gli uomini risulta essere, infatti, arbitrario e troppo vincolante (decisione da correlare allo stato maturativo);
possibilità di seguire un trattamento pre- e postoperatorio da parte di un’equipe di psicologi/pediatri e le linee guida nutrizionali postoperatorie;
capacità decisionale per un consenso informato;
sindrome di Prader-Willi;
esclusione in caso di abuso di stupefacenti nell’ultimo anno, cause mediche riconosciute di obesità, gravidanza (anche prevista nei successivi 2 anni) e di psicopatia che impedisca una adeguata comprensione dell’intervento ed un costante controllo post-operatorio.