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BY PASS BILIOINTESTINALE
a cura di Marco Antonio Zappa - Aggiornato al settembre 2010

Il bypass bilio-intestinale è un intervento malassorbitivo e trova indicazioni analoghe a quelle di tutta questa tipologia di interventi:
Indicazioni: BMI > 40
ETA’: Compresa tra 18 e 60 anni
Assenza di turbe psichiatriche di tipo schizofrenico, maniaco depressivo e ritardo mentale conclamato
Assenza di alcoolismo e di uso di stupefacenti
Accertata compliance al follow-up post chirurgico
L’intervento chirurgico che in alcuni centri viene eseguito con tecnica laparoscopica consiste nel determinare un tratto comune alimentare di circa 45-60 cm. congiungendo cioè i primi 30-35 cm. di digiuno con gli ultimi 12-20 cm. di ileo. In tal modo si realizza una modifica tecnica del vecchio by pass digiuno-ileale, in cui l’ansa esclusa dal transito del cibo e dei succhi digestivi e che diveniva così sede di una proliferazione batterica anomala, soprattutto anaerobica e causa di complicanze più o meno gravi ( lesioni epatiche, enteriti, lesioni renali, lesioni articolari, ecc.) viene in questa tecnica anastomizzata con la colecisti . Nel caso in cui la colecisti fosse occupata da uno o più calcoli, cosa che si riscontra in circa il 20% dei pazienti, questi si rimuovono prima di effettuare l’anastomosi.
In tal modo si determina un malassorbimento intestinale (riduzione della superficie assorbente) con un aumentata velocità di transito e l’assorbimento che prima veniva espletato in tutto l’intestino è ridotto ai 45-60 cm. utilizzati. Inoltre la secrezione biliare, che unitamente al succo pancreatico è causa dell’assorbimento dei grassi, raggiunge la componente alimentare solo tardivamente riducendo l’assorbimento della componente lipidica e garantendo il circolo entero epatico dei sali biliari. Tale condizione determina una riduzione del numero delle scariche diarroiche poichè viene considerevolmente ridotta l’azione irritante dei sali biliari stessi sul colon ,come invece avveniva nel by pass digiuno-ileale.
L’intervento si pratica, ovviamente, in anestesia generale.
Può essere effettuato per via laparotomica, mediante apertura dell’addome con un’incisione che va dalla punta dello sterno al di sotto dell’ombelico, o per via laparoscopica, mediante tecnica mininvasiva.
In entrambi i casi, l’intervento dura, in linea di massima, due-tre ore. La degenza media post-operatoria è intorno ai 6-7 giorni.
Questo tipo di by pass è reversibile in quanto non viene asportato alcun organo nè segmento di intestino. La mortalità è inferiore allo 0,5% .
E’ assolutamente vietato iniziare una gravidanza entro i tre anni successivi all’intervento.
In presenza di un by pass bilio intestinale è necessario che il paziente prediliga un’alimentazione iperproteica, normo- o ipolipidica ed ipoglucidica. La quantità dei cibi, però, è quasi del tutto libera anche se un eccessivo introito di zuccheri semplici (cibi dolci in genere, frutta, latte, biscotti, dolciumi, ecc.) può influire negativamente sulla riduzione del peso. La qualità dei cibi e delle bevande ingerite influenza di conseguenza il numero di scariche diarroiche. La diarrea nei primi mesi può arrivare anche a 10-12 scariche alvine al giorno (numero inferiore al by pass digiuno-ileale).
Le scariche come già detto hanno una stretta relazione con il numero dei pasti giornalieri ed il tipo di alimenti (zuccheri semplici, ingestione di liquidi ai pasti, ecc.). Esse tenderanno a stabilizzarsi nel corso dei primi 12 – 24 mesi. Il risultato finale sarà, a calo ponderale stabilizzato, di 2 – 3 scariche al giorno.
Le complicanze immediate legate a questo intervento sono le aniti (circa il 70%) legate alle scariche diarroiche, l’aumento diarroico oltre le 5-6 scariche alvine /die (4,5%) mentre appaiono rare la melena (1,1%) e le trombosi venose profonde (1,1%)
Le maggiori complicanze tardive erano legate alla tecnica laparotomia con la comparsa di laparoceli sulla cicatrice xifo-sottoombelicale (22%) ma tale dato, grazie all’utilizzo della tecnica laparoscopica, è oggi in netta diminuzione. Il 17,5 % delle complicanze tardive è legato alla bloating sindrome cioè il meteorismo intestinale diffuso, mentre il 4,3 % è riferibile alla nefrolitiasi, il 3,2% alla stenosi dell’anastomosi colecisti digiunale e circa 1% a occlusioni intestinali.
Da ricordare che il by pass bilio intestinale è un intervento reversibile in caso di necessità . Riconversione chirurgica anatomica significa ripristinare le condizioni anatomiche precedenti l’intervento di malassorbimento e, cioè dividere il digiuno dalla colecisti, eliminare l’anastomosi digiuno-ileale, ricongiungere (anastomizzare) il digiuno del tratto alimentare con il digiuno del tratto biliare. L’ intervento di riconversione trova indicazione in un numero molto piccolo di complicanze non correggibili, con una incidenza inferiore al 3% dei casi.
I risultati e le eventuali complicanze risentono del follow up post operatorio che deve essere strettissimo e dall’adesione del paziente a questo. È assolutamente necessario proprio in virtù del malassorbimento indotto monitorare in modo stretto (mensilmente per il primo anno) alcuni parametri come l’emocromo, la glicemia, i lipidi e soprattutto il quadro elettrolitico. Compito del sanitario è quello di modificare la terapia praticata quotidianamente dopo il by pass (comprendente assunzione di Calcio, Ferro, Potassio e magnesio, vitamine, oligoelementi , vit D3, Vit B12 ed ev antidiarroici al bisogno) in relazione all’esito degli esami praticati.
Il calo ponderale si stabilizza mediamente entro i 18 – 24 mesi dall’intervento quando il peso tende a stabilizzarsi e un calo ottenuto sarà pari a circa il 60 – 70% dell’eccesso di peso iniziale.