Le gastroplastiche rappresentano l’intervento per
correzione dell’obesità grave più noto e, sino a pochi anni fa, più
diffuso al mondo. Attualmente rappresentano circa il 30% degli
interventi eseguiti in Italia.
In modo schematico, l'intervento di gastroplastica verticale consiste
nella creazione di una piccola "tasca" gastrica che comunica con il
resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro). Per dare
un'idea del volume di questa tasca, si può affermare che essa è grande
poco più di una siringa (20-30cc) e l'orifizio che la mette in
comunicazione con il resto dello stomaco ha un diametro interno di circa
1 cm. La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici
meccaniche; lo sbocco della tasca nello stomaco sottostante è rinforzato
con una piccola benderella di materiale sintetico per impedirne la
dilatazione.
Le gastroplastiche possono essere effettuate con tecnica laparotomica
(classica, con incisione addominale di 15-20 cm) oppure laparoscopica (6
piccole incisioni da 0,5 a 2 cm): quest’ultima comporta un tempo
operatorio leggermente più lungo, ma ripresa più rapida del paziente nei
giorni successivi all’intervento ed una pressoché assenza di ernie
incisionali. Per ragioni tecniche, le gastroplastiche eseguite per via
laparoscopica sono obbligatoriamente tutte del tipo MacLean.
Si possono infatti realizzare due tipi di gastroplastica, che si
differenziano in base al rapporto della tasca gastrica con il restante
stomaco:
Gastroplastica verticale secondo Mason (Fig.1)
Si basa sulla creazione della tasca gastrica in senso verticale, lungo
il margine destro, concavo, dello stomaco (piccola curva), mediante una
sutura (effettuata con cucitrici meccaniche apposite) che la separa dal
restante stomaco.
Gastroplastica verticale secondo MacLean (Fig.2)
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| Fig. 1 |
Fig. 2 |
La suturatrice meccanica agisce tagliando e cucendo nello stesso tempo
sui due lati la parete gastrica. In questo modo la tasca rimane
completamente separata dal rimanente stomaco. La separazione della tasca
è necessaria se si esegue l’intervento in laparoscopia ed è utile per
diminuire il rischio di un cedimento delle suture, con la conseguente
creazione di una comunicazione tra la tasca e lo stomaco principale, che
può rendere inefficace l’intervento stesso.
Vantaggi:
semplicità di esecuzione (più complesso l’intervento
laparoscopico) e assenza di alterazione dei meccanismi della digestione
rispetto agli interventi non restrittivi gastrici.
Rischio operatorio limitato.
Valido risultato sulla perdita di peso: riduzione media del 50-60%
dell’eccesso di peso preoperatorio (ma con ampia variabilità da caso a
caso, come per tutte le categorie di interventi).
Scarse complicazioni ed assenza di rischio di carenze metaboliche e
nutrizionali a distanza.
Svantaggi:
rischio di fallimento sulla perdita di peso sin dalle fasi
iniziali oppure rischio di recupero di peso negli anni successivi:
dipende, come per tutti gli interventi restrittivi gastrici, da uno
scarso adattamento del paziente e dal suo grado di collaborazione
(compliance).
Effetti collaterali e principali complicanze:
Il vomito è l'effetto collaterale più tipico.
Se l’alimentazione, pur con cibi solidi, è troppo abbondante e/o troppo
veloce (sono indicati pasti frazionati di piccolo volume, con ingestione
di pezzi piccoli, valida masticazione e notevole lentezza) sono
frequenti gli episodi di vomito.
A causa di continui aumenti di pressione all’interno della tasca
gastrica, nel tempo, si possono verificare complicanze quali:
Il cedimento della sutura di separazione della tasca gastrica dallo
stomaco adiacente, con conseguente aumento dell’alimentazione e ripresa
del peso con il passare degli anni. E’ più frequente nelle
gastroplastiche secondo Mason, dove la tasca è costruita con una
semplice sutura. la progressiva dilatazione della tasca gastrica con conseguente o
aumento dell’alimentazione o difficoltà di svuotamento della stessa con
vomito ricorrente. E’ più frequente nelle gastroplastiche secondo
MacLean, dove la tasca è completamente separata e la sutura più robusta.
Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono
verificare altre complicanze, se pur nel complesso rare: La benderella posta sul neopiloro può determinare una cicatrice
esuberante e restringere il passaggio (stenosi) provocando vomito non
risolvibile con cure mediche. La stenosi può essere corretta con le
dilatazioni endoscopiche oppure può essere necessario un nuovo
intervento chirurgico.La benderella posta sul neopiloro può causare un’erosione della parete
dello stomaco e penetrare all'interno. A volte ciò comporta la necessità
di un intervento (endoscopico o chirurgico), in altri casi la benderella
lascia la sede naturale, transita l’intestino e viene eliminata con le
feci.
Se sono frequenti gli episodi di vomito per difficoltoso svuotamento
(sub-stenosi relativa del neopiloro) o per errori alimentari vi è
possibilità d’insorgenza del reflusso gastro-esofageo, che può arrivare
fino a alla vera e propria malattia da reflusso, la cui grave
conseguenza è l’esofagite (infiammazione, più o meno grave, della mucosa
dell’esofago, dovuta a rigurgito di succo gastrico acido in esofago). Si
può curare nella maggior parte dei casi con terapia medica, ma talvolta
può richiedere un reintervento.
Indicazioni preferenziali alla gastroplastica:
Pazienti obesi con indice di massa corporea (BMI) tra 35 e 50 Kg/m2, con
presupposto di valido adattamento alle regole alimentari indotte
dall’intervento stesso
Controindicazioni (relative) alla gastroplastica:
Pazienti super-obesi, cioè con BMI superiore a 50 (controindicazione
relativa); pazienti con scarsa compliance e/o con disordini maggiori del
comportamento alimentare (es: bulimia “nervosa”), opure “mangiatori” di
dolci (controindicazione assoluta).
Commento finale:
La gastroplastica rappresenta un ottimo compromesso tra validi risultati
e scarsi rischi, nonché poche complicazioni a distanza, ma comporta, per
ottenere e mantenere il risultato, un costante impegno del paziente per
seguire le regole alimentari necessarie.